Humani papiloma virus: (HPV) infekcija – Poliklinika “Medical Irac” Tuzla

Većina infekcija ovim virusom nije opasna po život (ili bar to do danas nije poznato). Humani papiloma virusi  stvaraju epitelne tumore kože i sluznica. Veoma su uporni i otporni na razne lijekove.Manifestacije infekcije humanim papiloma virusima mogu se klasifikovati kao: latentne (bez simptoma), subkliničke (slabo izražene) ili kliničke (vidljive), a mogu biti različitih lokalizacija i izgleda.

Neki od tipova ovog virusa uzrokuju rak grlića materice, ali i anusa, vagine i spoljašnjih polnih organa žene (vulva). Isti virusi, mada rijeđe, mogu da budu odgovorni i za kancer penisa, a kod osoba koje upražnjavaju genitalno-oralni seks i za rak usne šupljine i glasnih žica.  Maligna transformacija je uglavnom primjećena kod osoba sa genitalnim bradavicama, kada se one ponavljaju, kao i kod pacijenata sa poremećajem imuniteta.

Svjetska zdravstvena organizacija saopštila je da ljudski papiloma virus drugi vodeći urok smrtnosti od raka kod žena. U našoj zemlji godišnje od karcinoma grlića maternice oboljeva 25-30 od 100.000 žena, odnosno svakog dana oboli 4 žene, a 1 umre od ove opake bolesti. Dokazano je da je u 99,8% slučajeva oboljenje uzrokovano humanim papilloma virusom, a ova infekcija se smatra najraširenijom u svetu. Za sada pravog lijeka nema, a jedini način za njeno suzbijanje je prevencija, odnosno njeno blagovremeno otkrivanje redovnim pregledima.Tipovi HPV su podijeljeni na: nisko rizične, visoko rizične i neklasifikovane.
Tipovi hpv 6 i 11 se obično nazivaju nisko rizičnim zato što infekcije koje oni izazivaju imaju mali onkogeni potencijal, i obično rezultiraju nastankom kondiloma i niskorizičnih predkancerogenih ranica.
Tipovi 16 i 18 se nazivaju visokorizičnim tipovirna HPV zato što su odgovorni za većinu ozbiljnih intraepitelnih ranica koje mogu da napreduju do karcinoma, posebno kože i/ili sluznice u anogenitalnoj regiji. Sama HPV infekcija uzrokuje maligne transformacije inficiranog tkiva u sadejstvu sa kofaktorima, kao što je upotreba duhana, ultraljubičasto zračenje, trudnoća, slab imunitet i dr onkogeni.

Do 19. vijeka, vjerovalo se da su genitalne bradavice oblik koji upućuje na sifilis ili pak gonoreja. Virusna etiologija bradavica je utvrđena 1907. godine, inokulacijom filtrata bradavica u kožu čime je izazvan papilom na mjestu ubrizgavanja. Danas se one smatraju benignim proliferacijama na anogenitalnoj koži i sluzokoži, koje su rezultat infekcije. Porodica HPV ima najmanje 83 dokumentovana genotipa (to su tipovi sa poznatim DNK kodom i na njih je moguće odraditi testiranje; ukoliko je infekcija uzrokovana nekim od tipova sa nepoznatim DNK kodom rezultat na HPV test će biti negativan, a da je pacijent u stvarii inficiran i čak ima i jasne znake infekcije).

Broj pacijenata sa HPV oboljenjem je značajno povećan tokom proteklih 20 godina, zbog povećanje pažnje koja se pridaje različitim manifestacijama HPV oboljenja i uslijed šireg HPV DNK testiranja, ali i većih seksualnih sloboda i češćeg mjenjanja seksualnih partnera (veća mogućnost prokuživanja). Pacijenti koji primaju imunorepresivne lijekove i oni sa oslabljenim imunitetom, kao i pacijenti zarazeni HIV virusom su skloniji HPV infekcijama i moraju se testirati.

U SAD se godišnje detektuje 2,5 miliona žena sa citološkom dijagnozom prijetećeg ranog stepena raka grlića maternice. Posljedice raka grlića maternice su dramatično smanjene tokom poslednjeg vijeka zbog primjene Papanicolau testa (PAP test), koja je počela 30-tih godina prošlog vijeka. Međutim, od 1990. – 2001. godine procjenjuje se da je godišnji broj novih invazivnih rakova grlića maternice ostao relativno konstantan tj. između 13.500 i 12.900, bez obzira ne citološko testiranje, što znači da ovakva prevencija malignih oboljenja grlića nema tendenciju pada.Širom svijeta, HPV dominira kao uzročnik raka grlića maternice u 95-99, 7% slučajeva, a kod analnog raka u 88%. Kod mnogih nacija u razvoju, rak grlića maternice je vodeći uzrok smrtnosti kod žena, a u svijetu je drugi po redu uzrok smrti u ženskoj populaciji. Stopa smrtnosti od raka grlica maternice je veća kod crnkinja u odnosu 6: 1 prema bijelim ženama.

Virusna HPV infekcija  je zastupljenija kod žena sa 22-35% , dok je kod muškaraca zastupljen sa 23% u zavisnosti od seksualne prakse proučavanih muškaraca, iako novija ispitivanja pokazuju da je čak  8-64% muškaraca koji nemaju nikakve simptome pozitivno na HPV DNK test (Rice – J Med Virol 2000 abstract / PubMed), kao i da se HPV virus može aktivno transkripcijom inkorporirati u spermije.

Postoji direktna veza izmedu anogenitalne HPV infekcije i obima seksualne aktivnosti, kao sto je doba prvog odnosa i broj seksualnih partnera u životu. Što se tiče starosti, HPV infekcije su najzastupljenije kod djevojaka i momaka u doba studiranja. Osobe koje su imale HPV infekciju ovog tipa imaju veći rizik oboljevanja od karcinoma anusa.Analni karcinom se uglavnom povezuje sa homoseksualnošću, odnosno sa praksom receptivnog analnog odnosa. Relativan rizik je 33%.
Međutim, ukupno gledano, bolest dominira kod žena, i odnos između žena i muškaraca iznosi 1,5:1.Cervikalno citološko testiranje uz pomoć PAP testa je standardni proces ispitivanja maligniteta grlića maternice.

Papanicolau test bi trebalo obavljati jednom u 6 mjeseci, najkasnije 3 godine po otpočinjanju seksualne aktivnosti, ili kada žena napuni 21 godinu (preporuka ACOG). Kada je rezultat PAP testa uredan 3 godine zaredom, bris se može raditi nešto rijeđe, ukoliko pacijent nosi nizak rizik za razvoj cervikalne displazije. Bris bi trebalo da sadrži uzorke ćelija iz egzocerviksa (površine grlića materice), zone transformacije (prelazne zone između cilindričnog epitela cervikalnog kanala i pločastoslojevitog epitela površine grlića materice) i endocervikalnog kanala (samog kanala grlića).

Savršen period za test je kada pacijent nema menstruaciju, pa citološki uzorak nije apsorbovao krv. Ukoliko pacijent ima cerviko-vaginalnu infekciju sa naglašenim vaginalnim sekretom, onda bi test trebalo ponoviti kada se infekcija sanira.

Ovaj test se može modifikovati kako bi odgovarao uzorku tkiva vagine, vulve ili perianalne oblasti, i na kojima se sumnja da postoji intraepitelna neoplazija. Iako to nije uobičajena rutina, trebalo bi uraditi i analni PAP test kod muškaraca kod kojih postoji veliki rizik tj. koji učestvuju u receptivnom analnom odnosu (ali i kod žena koje ih praktikuju). Papanicolau bris koji se zasniva na tečnosti (th1nprep i surepath su dvije metode koje su trenutno odobrene od strane američke uprave za lijekove) poboljšava dijagnostičku osetljivost ispitivanja cervikalne citologije. Oni također imaju prednost i što omogućavaju istovremeno ispitivanje i na HPV.

Kliničke slike infekcije HPV virusom:

1. Obične bradavice (verrucae vulgaris)

2. Palmoplantarne bradavice ili duboke bradavice na dlanovima koje se nazivaju mirmecije (myrmecia) i plantarne ciste

3. Ravne bradavice (verrucae planae)

Zbog različitosti kliničkih manifestacija ove široko rasprostranjene infekcije veoma je dobro upoznati se sa svim njenim formama i načinima njenog širenja, zbog mogućnosti autoinokulacije virusne infekcije sa jednog na drugo mjesto. U svim slučajevima potrebna je virusna verifikacija promjena, zbog određivanja stepena rizika od maligniteta (u slučajevima pozitivnih visoko rizičnih tipova savjetuju se češće kontrole na 3-4 mjeseca).Ova slika HPV infekcija dodatno je komplikovana činjenicom da postoji koegzistentna infekcija uzrokovana sa više različitih virusnih tipova kod istog pacijenta, nedovoljnim saznanjima o potencijalnom malignom potencijalu velike većine neispitanih virusa, daljom identifikacijom oboljenja koja mogu biti uzrokovana ovim infektom (seboroična keratoza, EVD (slika 8) i druga oboljenja koja se sada ubrajaju u kliničke manifestacije ove infekcije do skora su se ubrajala u diferencijalno dijagnostičke slike, a danas se za njih zna da su to oboljenja sa „infectious and an oncogenic potential ” , odnosno imaju kako infektivni, tako i onkogeni, maligni potencijal, a Bowenoidna papuloza (slika 10) i Buschke-Lewensteinovi tumori (slika 11) smatraju se lokalno invazivnim karcinomima).

 

Vangenitalna oboljenja sluzokože

 

Dijagnostičke metode